Aanmelden voor behandeling

Voor aanmeldingen, afspraken en informatie kunt u telefonisch contact met ons opnemen op het volgende telefoonnummer: 06 30 27 82 92.

Wij maken met alle clienten altijd direct een afspraak. Maar u moet wel rekening houden met een eventuele wachttijd van enkele weken.

U kunt ook middels onderstaand formulier contact met ons opnemen.

    Naam
    E-Mail adres
    Geslacht Man    Vrouw
    BSN nummer
    Adres
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    Zorgverzekeraar
    Geboortedatum  
    Verwijzing? Ja    Nee
    Naam verwijzer (indien van toepassing)
    Omschrijving van klacht

    Controlevraag
    Om misbruik te voorkomen vragen wij u de volgende eenvoudige rekensom te beantwoorden.

    (in cijfers invullen, dus 2 ipv twee)

    Versturen